傷病手当金とは、被保険者が病気・ケガで休業している間も本人や家族が生活を送ることができるよう、手当が支給される制度です。
今回は、傷病手当金が支給される条件、申請の方法、そして注意点について解説していきます。
傷病手当金が支給されるのは、どんなとき？
傷病手当金は、以下の全ての条件を満たした場合に支給されます。
①業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
健康保険給付として受ける療養だけでなく、自費で診療を受けた場合も、仕事に就くことができないと証明されるときは支給対象となります。
ここでのポイントは、「業務外の事由」という点です。
業務上や通勤災害によるものがなぜ含まれないのかというと、これらは労働者災害補償保険（労災保険）の給付対象となるからです。
また、美容整形など病気とみなされないものも含まれません。
②仕事に就くことができないこと
仕事に就くことができるかどうかは、担当医師の意見をもとにした上で、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。
普段行っている仕事内容をこなすのは難しいだろうと判断されると、仕事に就くことができない状態とみなされます。
③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間休み、さらに4日目以降も仕事に就けなかった日に対して支給されます。
ここでの連続した3日間の休みを「待期」といいますが、この待期には有給休暇や土日・祝日などの公休日も含まれます。
例えば、2日休んで1日出勤し、また2日休んだという場合は、待期3日間が成立していないため、傷病手当金は支給されません。
④休業した期間について給与の支払いがないこと
傷病手当金は、被保険者が病気やケガで働くことができないときに生活を保障するための制度ですから、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。
ただし、給与の支払いがある場合でも、その額が傷病手当金より少ない場合は、差額が支給されます。
傷病手当金を受け取るための申請方法と必要書類
傷病手当金は、病気やケガをすると自動的にもらえるのではなく、保険証に記載されている協会けんぽ都道府県支部に必要書類を提出しなければなりません。
提出する書類は、以下のとおりです。
①健康保険傷病手当金支給申請書
支給申請書は全4ページで構成されています。
最初の2ページは被保険者または被保険者が亡くなった場合は相続人が記載することになっていますが、残り2ページはそれぞれ事業主と療養を担当した医師に記入してもらう必要があります。
| 添付書類が必要な場合 | 添付書類（コピーと書いていない場合は原本） |
| 支給開始日以前の12ヶ月以内で事業所に変更があった方 | 以前の各事業所の名称や所在地、各事業所に使用されていた期間がわかる書類 |
| 障害厚生年金の給付を受けている方 | 年金給付額等がわかる書類（以下の全て） ・障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ・給付額、支給開始年月日を証明する書類および直近の額を証明する書類のコピー |
| 老齢退職年金の給付を受けている方 | 年金給付額等がわかる書類（以下の全て） ・老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ・給付額、支給開始年月を証明する書類および直近の額を証明する書類のコピー |
| 労災保険から休業補償給付を受けている方 | 休業補償給付支給決定通知書のコピー |
| ケガ（負傷）の場合 | 負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | 第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなり、相続人が請求する場合 | 被保険者との続柄がわかる戸籍謄本等 |
ここで注意していただきたいのは、事業主と医師には、申請した休業期間が終了してから申請書を記入してもらうということです。
申請した休業期間が経過する前に記載された申請書は、有効な証明として認めてもらえないことがありますので、気をつけましょう。
②添付書類
①の支給申請書を提出する際、以下に当てはまる場合や変更があった場合、別途添付書類が必要になります。
（表1 添付書類が必要な場合と添付書類一覧）
（https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/g2/cat230/161226/18_k_syoute_guide_161226.pdf）
①②の書類がそろえて、協会けんぽ都道府県支部に郵送するか、窓口に持参することで申請できます。
傷病手当金について、知っておくべき注意点2つ
傷病手当金には、以下のとおり知っておくべき注意点が2つあります。
①任意継続被保険者は支給されない
任意継続被保険者である期間中に病気やケガをした場合は、傷病手当金は支給されません。
任意継続被保険者とは、以下の要件を満たして承認された方です。
（１）資格喪失日の前日までに「継続して2カ月以上の被保険者期間」があること
（２）資格喪失日から「20日以内」に任意継続の申請をすること
②支給される期間は決められている
傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から最長で1年6カ月です。
ここで注意していただきたいのは、1年6カ月の間に一度仕事に復帰し、その後同じ病気やケガにより再度仕事に就けなくなった場合、復帰していた期間も1年6カ月に含まれるということです。
支給開始後1年6カ月を超えると、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されませんので、気を付けてください。
このように、今回紹介した傷病手当金は、病気やケガという不測の事態が起きても生活を保障してくれる制度です。
支給を受けることなく健康に過ごすことが一番ですが、もしもの時に備えて、制度を正しく理解しておきましょう。